Hilum convergence sign

ใช้แยก juxtahilar mass กับ enlarge pulmonary artery
ถ้า branch ของ pulmonary converge toward lateral margin of mass (mass ที่สงสัยเป็น enlarged PA)
ถ้า branch ของ PA converge toward heart, behind mass (ก้อนที่สงสัยเป็น juxtahilar mass)

Hilum overlay sign

เจอใน chest radiograph
ใช้ช่วยในแยกว่าเป็น anterior medial mass หรือ prominent cardiac silhouetteโดยดูที่ pulmonary artery
ถ้า pulmonary artery อยู่ medial มากกว่าหนึ่งเชนติเมตรต่อขอบนอกของ cardiac silhoutte: strong suggestive of mediastinal mass

หมายถึงลักษณะที่เจอ ใน frontal chest radiograph ที่มี mass ระดับเดียวกับ hilum ซึ่งอาจอยู่ anterior หรือ posterior ต่อ hilum ก็ได้

ถ้า mass ที่ hilum, pulmonary vessel ที่ contact กับ mass จะโดน obliterated ไป(ตามหลัก silhouette) การที่เห็น mass เป็นการบ่งบอกว่า mass นั้นไม่ได้ contact กับ hilum ซึ่งอาจเป็น anterior หรือ posterior ต่อมันก็ได้ โดยมากมักเป็น anterior mediastinum

Lung segmentation

ปอดสองข้างแต่ละข้าง

left lung มี 2 lobe 7 segment
LUL: 3 segment
Apicoposterior segment
Anterior segment
Superior and inferior lingula segment

LLL มี 4 segment
Superior segment
Anterior medial basal segment
Lateral basal segment
Posterior basal segment

Right lung มี lobe  10 segment
RUL 3 segment
- Anterior segment
- Apical segment
- Posterior segment

RML 2 segment
-Medial segment
-Lateral segment

RLL 5 segment
-Superior segment
-Anterior basal segment
-Lateral basal segment
-Medial basal segment
-Posterior basal segment


ลำดับการแตกของ trachea, lobar bronchus and and segmental bronchus
Left side
Left main bronchus ให้ lobar bronchus คือ
Superior lobar bronchus และ inferior lobar bronchus

Left Superior lobar bronchus ให้สองอันย่อยคือ upper branch and lower branch
Upper branch: Apicoposterior segment of RUL, Anterior segment of RUL
Lower branch: Superior and inferior lingular segment of RUL

Left Inferior Lobar bronchus แตกต่อเป็น segmental bronchus
- Superior segment of LLL
-Anteriormedial basal segment of LLL
-Lateral basal segment of LLL
-Posterior basal segment of LLL

Right main bronchus แตกย่อยสอง branch
Right superior lobar bronchus
- Apical segment of RUL
- Anterior segment of RUL
- Posterior segment of RUL

Bronchus intermediate ซึ่งจะกลายเป็น

Right middle lobar bronchus
- Medial segment of RML
- Lateral segment of RML

Right Lower lobar bronchus
- Superior segment of RLL
- Anterior basal segment of RLL
- Lateral basal segment of RLL
- Medial basal segment of RLL
- Posterior basal segment of RLL

Odentoid fracture C2 fracture

Definition

Traumatic bony disruption of odentoid fracture

Best diagnotiC clue

Lateral radiograph: anterior or posterior displacement of C1 arch vs. C2, + swelling of per vertebral soft tissue

Radiologic findings

- Lucent linear defect through base of dense, with posterior displacement of dense arch of C1 to C2 body/ arch

- opened mouth : transverse or oblique defect through dense

CT finding

- soft tissue swelling anterior to C2 in acute case

Imaging ที่แนะนำ

Opened mouth

DDX

- congenital nonunion of odentoid tip( Os odentoideum)

- metastatic or other pathologic of C2 fracture

Pathology

3 ossification centers from C2

Os odentoideum : unfuses ossification center atop C2

Classification

Type I: avulsion of tip, stable type, treat as simple immobilization

Type II: transverse fracture base of dense, M/C type, most likely to non union

Type III: fracture extending into body of C2

Prognosis

Type I: หายได้

TYpe II: ต้อง surgery เนื่อง blood supply น้อยโอกาสที่จะเกิด healing process น้อย

Aspergillosis infection, chest

คนปกติไม่เป็น แต่ถ้าหากมีภาวะ granulocytopenia หรือ neutropenia, aspergillosis spore จะทำการ germinate และพัฒนาเป็น hyphae ได้

เป็น primary infection ในกลุ่มคนที่เป็น immunocompromised patient เช่น

Hematologic stem cell transplant recipient

Hematologic malignancy

Patient with high dose steroid

Hiv infection

คนปกติเจอได้(rarely) เรียกว่า primary invasive aspergillosis

4 different form

Invasive aspergillosis

มีสาม type

Angioinvasive aspergillosis: 80%, invade pulmonaryvasculare ทำให้เกิด pulmonary hemorrhage, thrombosis, infarction

Imaging finding:

- CXR : abnormal but non specific, patchy segmental หรือ lobar consolidation หรือ multiple I'll define nodular opacities

- CT: CT halo sign เห็น nodular opacity, halo ground-glass opacity ล้อมรอบ dense central nodule

The halo region: hemorrhage

The central nodule: region of septic infection

Airway invasive aspergillosis: 15%, อีกชื่อ aspergillus bronchopneumonia, invade airway wall, peribronchial or peribronchiolar lung

Radiographic finding

-patchy air space opacity, accompy โดย small nodule

Findings นี้ non specific ต้อง ddx จาก

Pyogenic bronchopneumonia

Pulmonary hemorrhage

Non cardiogenic pulmonary edema

Other acute lung injury pattern

CT finding

Multifocal area of air space consolidation or nodule, peribronchiolar in distribution

Acute tacheobronchitis: 5%, invade เฉพาะ trachea หรือ bronchi

Chest radiography: unrevealing

CT chest: multifocal irregular plaque within trachea, บางครั้งอาจเห็น high attenuation ได้เนื่องจาก อาจมีการสะสม calcium ได้, bronchoscope เป็น procedure choice of diagnosis

Semi-invasive aspergillosis( chronic necrotizing aspergillosis)

เกิดในคนไข้ที่เป็น low grade form immunocompromised เช่น

COPD

Low-dose steroid use

Alcoholism

Tuberculosis

DM

Collagen vascular disease

Tissue invasion และ infarction เกิดหลังจากหลับเชื้อไปเป็นเวลาหลายเดือน

Imaging findings:

- mimics appearance of active TB

- irregular consolidation and pleural thickening that slow progress to cavitation overweek or months

Aspergilloma

หรืออีกชื่อเรียกว่า mycetoma

ปกติมักเจอในกลุ่ม normal immunity

Pathology

Combination ของ fungal hyphae, cellular debris, mucus รวมกันอยู่ใน cavity

M/C : เจอบ่อยใน underlying lung structural lung, เช่น cavity disease จาก prior TB

Imaging findings: 

Air crescent sign: round or oval shape mass partially filling a cavity, เรียก fungal ball, ถ้าfungal ball fill เต็มcavity จะทำให้ไม่เห็น sign นี้,  อีกอย่างคือเปลี่ยนตำแหน่งเมื่อถ่ายท่า decubitus position

Rarely clcify, air fluid มักจะไม่มี, cavityมักจะเป็น thin wall

CT finding

Mobile, intracavitary mass, อาจมี foci ของการเพิ่ม attenuation จากที่มีการสะสม ca++

Allergic aspergillosis 

- Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA

เป็น primary fungal disease ที่เกี่ยวข้องกับpulmonary eosinophilia 

มีลักษณะเด่นคือ

Asthma มักเกิดใน young adult ที่มีประวัติ asthma

Peripheral eosinophilia

Central bronchiectasis

Mucus plugging

Allergic reaction to aspergillus fumigatus: type I, type III hypersensitivity

Criteria diagnosis 

ASPER

Asthma

Specific serum antibody

Proximal(central) bronchiectasis

Elevated IgE

Reactive skin test

Radiologic findings

- Often show consolidation on CXR

- บางครั้งเป็น patcy consolidation คล้าย eosinophilic pneumonia

Central bronchiectasis

Mucos plugging( finger in glove)

Increase lung volume

CT findings

Central bronchiectasis

Upper lobe predominant

Mucous plugging

Tree in bud

Peripheral consolidation or diffuse ground glass opacity

Mosaic perfusion

Air tapping in expiration

- Hypersensitivity pneumonia 

Consolidation and atelectasis

Air space consolidation

หมายถึง replacement of alveoli air โดย fluid, pus, blood, cells หรือ สารอื่นๆๆ เช่น protein
Radiographic sign

• Homogeneous opacity obscuring vessels: with complete replacement of alveoli air----> opacity ของ lung, และ กลายเป็น soft tissue density แทนที่จะเป็น air density ทำให้ vessel ซึ่งเป็น soft tissue density เกิดการ กลืนกันไปทำให้มองไม่เห็น vessel
• Air bronchogram
• ill defined or fluffy opacities: ขอบไม่ชัด ต่างกับ lung mass เกิดเนื่องจาก patchy local spread of  disease with variable involvement of alveoli at edges of the pathologies process
• Patchy opacities
• Acinar or air space nodules
• Preserve lung volume: แตกต่างจาก  lung atelectasis ที่ lung volume ลด
• Extension to pleural space: โรคของ alveoli จะ spread ไปจนถึง pleural surface ซึ่งจะป้องกันการ spread ต่อไปของมันได้
• CT angiogram sign: เห็นvessel ขาวที่ล้อมรอบด้วย consolidation (เห็นใน CT เนื่องจาก attenuation ของ consolidation กับ vessel ต่างกัน ดังนั้นยังทำให้สามารถแยกออกกันได้อยู่)

Differential diagnosis

• Water or fluid : eg, the various type of pulmonary edema
• Blood: eg, Pulmonary hemorrhage
• Pus: eg, Pneumonia
• Cell: eg, BAC, lymphoma, BOOP, hypersensitivity pneumonitis

I. Diffuse consolidation

II.Focal consolidation

Differential diagnosis of diffuse consolidation

Water

• Hydrostatic(cardiogenic) pulmonary edema

1. Heart failure
2. Left atrial or pulmonary venous obstruction
3. Low intravascular oncotic pressure
4. Hypoalbuminemia
5. Liver disease
6. Renal disease

• Increase permeability (non cardiogenic edeme) pulmonary edema   

       With diffuse alveolar damage( ARDS)

• Acute interstitial pneumonia
• Aspiration of gastric acid
• Drugs
• Fat embolism
• Infection and sepsis
• Near-drowning
• Pneumonia
• Radiation
• Shock
• Toxic fumes and gases
• Trauma

      Without alveolar damages

• Any cause of ARDS, mild form
• Drug reaction
• Hantavirus pulmonary syndrome
• Transfusion reaction

     Mixed type of edema

• Air embolism
• High attitude pulmonary edema
• Neurogenic pulmonary edema
• Posttransplantation pulmonary edma
• Postpneumonectomy 
• Reexpansion edema
• Reperfusion edema
• Tocolytic edema
• Hydrostatic 

Pus

Blood

Cells

Other sbustance

Atelectasis

Big rib sign

มองเห็นได้ใน CXR , lateral view
ช่วยบอกได้อะไรได้บ้าง
บอกว่าถ้า lateral view ด้านใน เช่นปกติ ถ่าย left lateral view จะเห็น rib ขวาใหญ่กว่าเนื่องจากเป็นผลจาก magnification ทีอยู่ห่าง film มากกว่า
ถ้าเห็น pleural fluid ในท่า lateral ก็จะได้บอกได้ว่า pleural fluid อยู่ด้านไหน

ข้อจำกัด ถ้า rib superimpose กันก็นำมาใช้ประโยชน์ไม่ได้

Air bronchogram

คือการที่เราสามารถมองเห็น air filled bronchi(เห็นเป็นสีดำ) อยู่บน background ที่เป็นสีขาว(alveoli) ซึ่งเจอในพวก air space diseas หรือ alveolar process

การจะเข้าใจ sign นี้ต้องเข้าส่วนประกอบของ lung ที่มีทั้ง ส่วนย่อยของ ในส่วนของ alveoli, brochi ที่มี air และส่วนของ ของ connective tissue ที่เป็น interstitial  นั้นคือ ถ้ามีอะไรไป เช่นน้ำ เลือด หนอง หรือ cell ใน fill ใน alveola แต่ไม่ fille ใน bronchi ก็จะทำให้เห็น alveoli ขาวเป็นลักษณะ soft tissue density ขึ้นมาใน CXR และยังเห็น radiolucent ของ air ใน bronchi เป็นเส้นสีดำขึ้นมา ซึ่ง finding นี้จะยังอยู่ได้หาก มี air ใน  bronchi แต่ถ้าหากมี น้ำ, หนอง, เลือด, เซลล์ หรือ mucous plug ใน filled ใน bronchi จะทำให้ไม่เห็น sign นี้

sign นี้เจอในโรคอะไรได้บ้าง

• Pulmonary consolidation

• Pulmonary edema

• Non obstructive atelectasis

• Severe interstitial lung disease

• Neoplasm: BAC, Pulmonary lymphoma

• Pulmonary infarct

• Normal expiration

บางภาวะทำให้ air bronchogram หายไปเช่น
Broncho Pneumonia: mucous plug หรือ pus ไปอุด bronchi
Pulmonary infarct: ที่ีมีเลือดไป filled bronchi
Endobronchail CA ไปอุด bronchi

เจอได้ทั้งใน plain film และ CT chest

Juxtraphrenic peak sign

หมายถึง peak หรือ tented appearance left  hemidiaphragm ทีเจอใน setting ของ lobar collapse, เกิดจาก retraction ของ lower end of diaphragm ที่ inferior accessory fissure (most common), major fissure หรือ inferior pulmonary ligament, เจอได้ใน upper lobe collapse แต่อาจเห็นใน middle lobe collapse ได้

Luftsichel sign

เห็นในบางเคสของ Left upper lobe collapse ในท่า PA upright : เนื่องจากมี hyperinflation of the superior segment of left lower lobe and interposting itselft between the mediastinum and the collapse left upper lobe.

Lung atelectasis

แบ่งได้หลายแบบ แบ่งตาม mechanism หรือ radiographic appearance
แบบแรก แบ่งตาม mechanism
I. Resorption or obstructive atelectasis
II. Relaxation or passive atelectasis
III. Adhesive atelectasis
IV. Cicatrician atelectasis


I. Resorption หรือ Obstructive atelectasis
เกิดจาก มี airway obstruction และตามด้วย gas resorption ใน non ventilated alveoli ตามมาเกิดภายใน 24 ชั่วโมง เจอใน
FB obstruction airway
Endotracheal tumor
mucous plugging
External compression of airway


II. Relaxation หรือ passive atelectasis
เกิดจากมีอะไรไปกดให้ปอดขยายตัวได้ เช่น pleural effusion, pneumothorax, mass

III. Adhesive atelectasis
เกิดจากร่างกายมีการ loss ของ surfactant ทำให้ปอดติดกัน
เจอได้ใน Infant respiratory distress syndrome, ARDS หรือ radiation pneumonitis

IV. Cicatrician atelectasis
เกิดจาก lung fibrosis

V. Compressive atelectais : การมี mass : space ocupying lesion ที่อยู่ในปอดด้านนั้นแล้ว physical compress adjacent lung.

ในกรณีที่แบ่งตาม radiographic findings
I. Linear or plate-like atelectasis
II. Round atelectasis
III. Segmental atelectasis : ดูได้จาก CT
IV. Lobar atelectasis: RML กับ LLL แชร์ bronchus ร่วมกันคือ bronchus intermediated
ส่วน LUL แชร์ร่วมกับ lingular segment of LUL

Sign ของ lung atelectasis (from thoracic imaging หน้า 49)
Direct sing due to volume loss
Displacement of fissure
Crowding of vessel

Indirect sign: secondary due to volume loss
Diaphargm elevation
Mediastinal shift
Compensatory overinflation of the normal lung
Hilar displacement
Reorientation of hilum or bronchi
Approximation of rib
Increase lung opacity
Absence of air bronchograms
Shifting of granuloma sign

อื่นๆๆ
การช่วยระบุตำแหน่งโดยดู fissure, การใช้ silhouette sign, การดูการเคลื่อนที่ของ adjacent structures, hilum, mediastinum etc.

ท่า Chest x ray PA upright เห็นได้เฉพาะ minor fissure ของ right lung
ส่วนท่า Chest x ray lateral view เห็นได้ทั้งสอง fissure
ดังนั้น

RUL: ท่า PA upright : minor fissure ยกโค้งขึ้นบน
RML: ท่า PA upright ไม่เห็น fissure change อาจเห็น silhouette sing ของ right heart border, แต่เห็นชัดได้ในท่า lateral view คือ  minor fissure เคลื่อนลงด้านล่าง, major fissure ส่วนล่างจะ ยกตัวขึ้น, RML เป็น lobe ที่ collapse บ่อยที่สุดในบรรดาทั้ง 5 lobe
RLL: ท่า PA upright : เห็น wedge shaped opacity หลัง right atrium, right heart border ดี

LUL: ถ้า collapse ไม่หมดทุก segment และเหลือ LUL ที่อยู่ระหว่าง aortic arch กับเนื้อ lung ส่วนที่ collapse ก็เจอ sign ที่เรียกว่า Luftsichel sign ได้

LLL: ท่า PA จะเห็น triagular opacity ที่หลัง เงา  heart , diaphragm ซ้ายยกสูง, hilum ซ้ายเคลื่อนตัวลงต่ำ, silhouette sign กับ เงาของ descending aorta


Sign สำหรับ atelectasis
Luftsichel sign: upper lobe atelectasis, especially LUL.

Juxtaphrenic peak: เกิดใน settting lobar collapsed, หมายถึง peak หรือ tended appearance of a hemidiaphragm ที่เกิดจาก  lobar collapse แล้วไป retraction lower ende of diaphragm at the inferior accessory fissure(most common), major fissure หรือ inferior pulmonary ligament, เจอใน upper lobe collapsed, แต่อาจเจอใน middle lobe collapse ได้

Golden s sign : RUL, อันนนี้สัมพันธ์กับ RUL atelectasis ที่เกิดจาก central mass obstruction right upper lobe bronchus, แม้เราไม่เห็น mass ใน CXR แต่ถ้าเจอ sign ให้ตอบได้เลยว่ามี right upper lobe bronchus obstruction, sign นี้เห็นได้ไป CXR, ลักษณะเป็น reverse S sign

Comet tail: round atelectasis

 Flat waist sign: Left lower lobe

Lobar anatomy

Chest PA upright
- Horizontal fissure เป็น fissure เดียวที่อาจเห็นได้จากท่านี้, ที่ระดับของ hilum
- เราไม่อาจสามารถ identified exactly lobe ในท่า plain ดังนั้นเราจะใ้ช้คำว่า lung field
Upper lung field
Middle lung field
Lower lung field

Sign ที่นำมาช่วย
Silhouette sign
RUL: Ascending aorta
RML: Right heart border
RLL: Right hemidiaphragm
LUL: Aortic knob, left heart border กรณีเป็น lingula segment of LUL
LLL: left hemidiaphragm

Spine sign: lateral view
Indicate: ถึง Lower lobe lesion

Pattern of chest x ray interpretation

Pattern of chest x ray interpretation
Lung volume

lung pattern
I. Alveolar pattern
II. Interstitial pattern


I. Alveolar pattern

Diffuse lung  opacity pattern: มีสองอย่าง คือ alveolar และ interstitial opacity

Alveolar or air space pattern: คือ มี fluid สะสมใน alveoli หรือ terminal bronchiole, Fluid ที่ว่าอาจเป็น น้ำ, เลือด, หนอง, cell, หรืออื่นๆๆ
alveolar opacities:
Edema หรือ น้ำ
Non cardiogenic pulmonary edema: Acute lung injury, ARDS
cardiogenic edema: สาเหตุอะไรก็ได้ที่ทำให้เกิด heart failure เช่น พวก MI, AR or MR, myocarditis, Arrhythmia

การแยก cardiogenci edema กับ  non cardiogenic edema มีห้าอย่างที่ควร มองหาคือ
1. Air bronchogram
2. peribronchial cuffing: cross section เห็น เป็น ring shaped ถ้า ด้าน lateral ก็จะเห็นเป็น tram line เกิดจากมี fluid accumulation ใน interstitial
3. Kerly line: sing ของ  heart failure
3.1 Kerly A line: represent channel between peripheral and central lymphatics, เห็นด้าน medial ของ Chest x ray
3.2 Kerly B line: represent interlobular septa, เห็นด้าน peripheral ของ lung
4.Cephalization: ปกติจะเห็น vascular marking เด่นที่ด้านล่าง แต่ในกรณีนี้มีการเพิ่มขึ้นของ vascular marking ที่ ด้านบนของปอด: suggestion ว่ามี increase left atrial pressure
5. Bat wing pattern

อื่นๆๆที่ช่วยแยก เช่น cardiogenic edema : heart size มักโตกว่า, ลักษณะ diffuse opacity จะเป็นทั่วๆ
air bronchogram มักเจอใน non cardiogenic edema, เจอ peribronchial cuffing และ kerly B line ได้บ่อยกว่า

Diffuse alveolar opacity ที่ไม่ใช่ edema มักเป็น mulitlobar pneumonia or diffuse alveolar hemorrhage


II. Interstitial pattern
1. Reticular pattern
2. Nodular pattern
3. Reticulonodular pattern

Differential diagnosis
1. Predominantly reticular pattern
Idiopathic pulmonary fibrosis
Connective tissue disease: Scleroderma, rheumtoid arthritis
Atypical pneumonia: mycoplasma
Idiopathic interstitial pneumonia
Asbestosis
Chronic aspiration
Pulmonary drug toxicity: Nitrofuratoin, cyclophospamide
Sarcoidosis
Chronic hypersensitivity pneumonitis
Langerhan cell histiocytosis
Lymphangitis carcinomatosis

 2. Predominantly Nodular pattern:
size ไม่เกินสองเชนติเมตร
Milliary tuberculosis
Fungal infection: Histiocytosis, Coccidioidomycosis, blastomycosis
Silicosis
Coal worker pneumoconiosis

Size เกินสองเชนติเมตร
Metastatic CA
Subacute hypersensitivy pneumonitis
Lymphoma
Sarcoidosis
Granulomatosis with polyangiitis
Rheumatoid nodule




       

Mediastinal lesion

• localized ตำแหน่งให้ได้ว่าอยู่ที่ mediastinum จริงๆๆ เช่นแยกกับปอด ถ้าเป็น mediastinum lesion จริงๆๆ จะทำมุมป้านกับ mediastinal pleura หากเป็น lung lesion จะทำมุมแหลม กับ mediastinal pleura, ไม่มี air bronchogram, mediastinal line หายไป, สามารถ involve spinal, costal and sternum ได้, lung lesion ขอบมักไม่ค่อยชัด ดูเบลอๆ แต่ mediastinal lesion ขอบจะชัด
• อย่างที่สองอยู่ compartment ไหนของ mediastinum: anterior, middle or posterior

1. anterior:  เส้นสมมุติ ลากหน้าต่อ trachea ใน upper chest และ ขอบหลังของ heart ใน lower chest, silhouette กับ right heart border ในท่า PA, ในท่า lateral เห็น obliterate retrosternal space 
2. middle: อยู่ตรงกลาง
3. posterior: หลังเส้นสมมุติ ลากห่าง 1cm หลังจาก anterior edge ของ vertebral body

• cervicothoracic sign: คือถ้าเห็น lesion ที่ลากมาถึง clavicle แล้วไม่สามารถลากต่อไปได้ เป็นพวก anterior mediastinal lesion, หาก lesion มาถึง clavicle แล้วยังสามารถเห็นเหนือต่อ clavicle และลากต่อได้จัดเป็น posterior mediastnal lesion

Walking man sign

เห็นได้จาก chest ท่า lateral view บ่งถึง left atrial enlargement
คือตามปกติท่า lateral view right main bronchus และ left main bronchus จะซ้อนทับกันแต่จากการที่ left atrial โตจะไปดันให้ left main bronchus displace ไปด้านหลังเห็นเป็น อักษร V กลับหัวคล้ายเป็นขาคนเดิน

key word
left atrial enlargement
posterior displacement of left main bronchus
ขาหน้าเป็น Right main bronchus ขาหลังเป็น Left bronchus

Chest PA upright

Chest x ray PA upright
1. air bubble ในท้องลอยขึ้น
2. Scapula กางออก
3. Laminar ของ vertebrae เป็นรูปสามเหลี่ยม